Hygienische Aspekte beim Verbandwechsel

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Hygienegrundsätze

Schon vor dem Verbandwechsel beginnen die Hygienemaßnahmen mit Anlegen und Auswahl der korrekten Schutzkleidung. Aus hygienischen Gründen sind langärmelige Jacken und Kittel grundsätzlich vor Beginn des Verbandwechsels auszuziehen. Als Standardschutzkleidung gilt eine Einmalplastikschürze, die nach jedem Patientenkontakt zu wechseln ist (Abb. 1). Umfassendere Schutzmaßnahmen sind jedoch bei Patienten mit hochgradigen Verbrennungswunden oder einer Besiedlung durch multiresistente Erreger (z.B. MRSA) erforderlich. Diese beinhalten das Anlegen von langen, langärmeligen und bei Bedarf wasserabweisenden Schutzkitteln sowie eines Mund- und Nasenschutzes, der zudem selbstverständlich bei Erkältungen des Personals ist.

Abb.1: Einmalplastikschürze

Bei langen Haaren ist eine Haube angeraten. Um unnötige Keimeinbringungen in die Wunde zu vermeiden, sollte über dieser nicht gesprochen werden. Vor Beginn des Verbandwechsels bindet sich der Versorger die Haare zurück. Vor Anlage der Einmalhandschuhe erfolgt eine hygienische Händedesinfektion. Die Hand ist das meistgenutzte Instrument in der Versorgung. Lange und lackierte bzw. künstliche Fingernägel, Schmuck und Uhren bergen die Gefahr einer zusätzlichen Keimeinbringung.

„Fingernägel müssen kurz- und rund geschnitten sowie mit den Fingerkuppen abschließend sein. […] Es sind keine künstlichen oder gegelten Fingernägel zu tragen. […] Künstliche Nägel verleiten zur Vernachlässigung der Händehygiene, erhöhen die Perforationsgefahr für medizinische Einmalhandschuhe und begünstigen die bakterielle Kontamination. Wiederholt wurden künstliche Nägel als Quelle für nosokomiale Infektionen bei Immunsupprimierten oder für Ausbrüche postoperativer Wundinfektionen identifiziert.“
(Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF Working Group „Hospital & Practice Hygiene“ of AWMF (2015): Händedesinfektion und Händehygiene, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/027, Entwicklungsstufe: S1,Fassung 8/2015, HygMed 2015; 40–9, Seite 369ff) Wohlfahrtspflege (BGW))

„Kurzgeschnittene, mit den Fingerkuppen abschließende Nägel gewährleisten die Reinigung der subungualen Spalten, minimieren die Gefahr der Handschuhperforation. Nagellack behindert die Sichtbeurteilung der Nägel; zeitgleich nimmt mit steigender Tragedauer die Kolonisation auf den Nägeln zu. Künstliche Nägel beeinträchtigen den Erfolg der Händehygiene und erhöhen die Perforationsgefahr für Einmalhandschuhe. Künstliche Nägel konnten wiederholt als Quelle für nosokomiale Infektionen bei immunsupprimierten Patienten und für Ausbrüche postoperativer Wundinfektionen identifiziert werden.“
(Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) (2016): Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens, Bundesgesundheitsbl 2016; 59:1189–1220, DOI 10.1007/s00103-016-2416-6, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

Eine sachgerecht durchgeführte Händedesinfektion tötet üblicherweise schon nach 30-60 Sekunden 99,999% der Erreger, die sich an den Händen befinden, zuverlässig ab. Da durch das Händewaschen nur bis zu 80% der transienten Keime entfernt werden, ist dies keine Alternative zur Händedesinfektion. Da dies die Haut durch die Seifenzusätze wesentlich mehr belastet als das Desinfizieren und sogar Risse erzeugen kann, in denen Keime verschleppt werden können, ist auf ein Waschen der Hände weitestgehend zu verzichten. Die Hände sollten nur noch zu Arbeitsbeginn, bei Toilettengängen, Essenszubereitung und am Arbeitsende gewaschen werden. Eine Ausnahme ist der Kontakt mit Sporen, z.B. Chlostridien. Hier ist immer eine Händewaschung erforderlich, da der Alkohol des Händedesinfektionsmittels nicht gegen Sporen wirksam ist. Allerdings gilt zu beachten: Erst desinfizieren, dann waschen! Ansonsten besteht die Gefahr, das Händedesinfektionsmittel zu verdünnen. Eine Ausnahme sind grobe Verschmutzungen auf der Hand, z.B. Stuhlspritzer, Trachealsekrete. Hier ist ausnahmsweise ein Waschen der Hände vor deren Desinfektion durchzuführen. Auch das Tragen von Einmalhandschuhen macht eine Händedesinfektion nicht überflüssig. Bereits kleinste Schäden an den Handschuhen, sogenannte Mikroperforationen, bieten eine Eintrittsmöglichkeit für Keime. Deshalb ist vor An- und nach Ablegen der Handschuhe immer eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Die Bereitstellungspflicht für ausreichend und zugängliche Händedesinfektionsmittel hat der Arbeitgeber, der Angestellte hat dementsprechend die Anwendungspflicht.

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Verbandwechsel – Allgemeine Informationen

Die Ziele eines Verbandwechsels umfassen eine stetige Wundkontrolle, die Wundbeurteilung und Therapieanpassung, die Verhinderung der Einschleppung von Keimen und Bakterien sowie die Bekämpfung einer bereits bestehenden bzw. beginnenden Infektion. Das Augenmerk liegt zudem grundsätzlich auf einer Schmerzreduktion und -vermeidung. Der Patient erhält daher bei Bedarf nach ärztlicher Verordnung zeitnah, unter Beachtung des Wirkeintritts, Analgetika.

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Hinweise zur Anwendung von Wundauflagen:

Vor Einsatz der Materialien ist immer das Verfallsdatum zu beachten. Neue Produkte werden hinter die alten im Schrank einsortiert.
Benötigte Materialien und Hilfsmittel sind bestimmungsgemäß zu lagern. In der ambulanten Pflege ist beispielsweise die Nutzung von wisch-desinfizierbaren Kunststoffboxen beim Pflegekunden (Abb. 2 und Abb. 3) eine gute Möglichkeit einer hygienisch unbedenklichen Materiallagerung.

Abb.2: geschützte Aufbewahrungskiste

Abb.3: keine losen Materialien
Alle Produkte, die im direkten Wundkontakt sind, müssen steril sein, nach Anbruch erfolgt keine weitere Anwendung. Daher sind entsprechende Produkte mit einer eingekreisten und durchgestrichenen 2 gekennzeichnet. Ausnahmen gelten für konservierte Produkte. Hier sind die in der Packungsbeilage angegebenen Verbrauchszeiten zu beachten.
In der Packungsbeilage werden Anwendungsgebiete und Umgang mit den Wundauflagen erläutert. So dürfen einige Produkte, z. B. Superabsorber, Aktivkohleauflagen, beispielsweise nicht zurechtgeschnitten werden.
Die Notwendigkeit des Verbandwechsels richtet sich nach Exsudation und Wundzustand und nicht nach individuellen Vorlieben oder Visiteterminen.

Wunden werden in abgestufte Besiedlungsgrade unterschieden. Aseptische Wunden heilen primär, sind fast keimfrei, zeigen keine Entzündungszeichen und entstehen durch Operationen oder Verletzungen (nicht älter als 4-6 Stunden). Sie haben glatte, durchtrennte Wundränder, die dicht beieinander liegen. Ein Wundverschluss erfolgt durch Nähte, Klammern, Kleber oder sog. Steristrips (spezielle Pflasterstreifen).
Kontaminierte Wunden zeigen ebenfalls keine Entzündungszeichen, allerdings liegt eine Besiedelung mit sich nicht vermehrenden Bakterien vor. Diese Wunden werden offen behandelt und heilen sekundär. Beispiele für kontaminierte Wunden sind Verbrennungen, Drainageaustrittstellen oder bewusst offen gehaltene Wunden, z. B. Tracheostoma, Anus praeter.

Kolonisierte Wunden und kritisch kolonisierte Wunden werden ebenfalls offen behandelt. In ersteren finden sich bereits sich vermehrende Bakterien, die die Wundheilung jedoch nicht nachhaltig beeinflussen. Letztere sind infektionsgefährdet, da die Gefahr besteht, dass die Keimbesiedelung auf den Wirt (Körper) übergeht.

Bei infizierten Wunden liegt ein bakterielles Wachstum vor. Die Keimbesiedelung ist auf den Wirt (Körper) übergegangen und führt dort zu einer immunologischen Abwehrreaktion. Das bakterielle Wachstum kann im Einzelfall bis zu einer Sepsis führen. Die Kardinalsymptome sind: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa. Weitere Symptome können z. B. hohe Exsudatmengen, eitrige Beläge, unangenehme Gerüche, zähes Exsudat, bröckeliges Granulationsgewebe, das zu Blutungen neigt, eine stagnierende Wundheilung sowie eine Vergrößerung der Wunde sein.

Um Erreger von Wundinfektionen nachzuweisen, sollte ein Abstrich aus der Wundtiefe erfolgen. Dies dient dazu, neben dem eigentlichen Wundkeim nicht noch diverse Oberflächenkeime zu erfassen. Aus demselben Grund sollte vorab eine mechanische Wundreinigung mit NaCl 0,9%-Lösung angefeuchteten Kompressen stattfinden. Ein Einsatz von antiseptischen Wirkstoffen (z. B. Octenidin, Polihexanid) darf nicht erfolgen, da diese das Abstrichergebnis verfälschen würden. Als Entnahmetechnik wird der Essener Wundkreisel empfohlen. Bei dieser Technik wird der Abstrichträger in Spiralform kreisend von außen nach innen über die gesamte Wundoberfläche geführt.

Cave: Bei Screening auf multiresistente Erreger sollte vor Abstrichentnahme allerdings keine Wundsäuberung erfolgen, um die Erregeranzahl möglich genau erfassen zu können!

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Ablauf Verbandwechsel

Der Verbandwagen dient zum Transport und zur Aufbewahrung der benötigten Materialien. Seine Arbeitsfläche sollte stets frei sein, da sie zur Vorbereitung und Bereitstellung der benötigten Materialien genutzt wird. Wenn keine Einmalinstrumente zum Einsatz kommen, dient ein Behälter zur Aufbewahrung der benutzten Instrumente bis zu deren Aufbereitung. Verfügt das Krankenhaus über eine zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA), ist die Aufbewahrung trocken, d.h. ohne Desinfektionslösung, durchzuführen (Unfallverhütung). Eine Orientierungshilfe zum Umgang mit Verbandwägen bieten die Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI), 2007: “Verbandwechsel oder die Entfernung von Nahtmaterial […] können mit Verbandwagen oder Tablettsystem durchgeführt werden. Die Benutzung unterschiedlicher Verbandwagen für aseptische und infizierte Wunden ist nicht erforderlich – entscheidend für die Infektionsprophylaxe ist, den Wagen vor Kontamination zu schützen und ggf. desinfizierend zu reinigen.“ Dies bedeutet zur Vorbereitung der Materialien kann sowohl ein wischdesinfizierbares Tablett wie auch ein Verbandwagen genutzt werden. Die Flächen des Verbandwagens oder Tabletts sind nach jeder Benutzung zu reinigen und zu desinfizieren. Am Ende sind alle Materialien aufzufüllen und die verwendeten Nichteinmalinstrumente der Wiederaufbereitung zuzuführen.

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Vorbereitung

Aktuelle Informationen über durchzuführenden Verbandwechsel der Dokumentation entnehmen
Analgetikagabe bedenken und Wirkeintritt abwarten
Patient über geplante Maßnahmen informieren und den Verbandwechsel in den Tagesablauf einplanen, z. B. Untersuchungen, Arzttermine bedenken
Nutzung von Verbandwagen oder Tablettsystem (Wischdesinfektion)
Fenster und Türen schließen und auf gute Beleuchtung achten (ggf. Einsatz von Stirn- oder Taschenlampen)
Keine anderen Tätigkeiten, wie Putzarbeiten, Betten machen während des Verbandwechsels im Patientenzimmer durchführen; unbeteiligte Zuschauer oder mögliche Störfelder, wie Haustiere, fernhalten; eigene Angehörige können auf Wunsch bleiben und eine wichtige psychische Unterstützung bedeuten; ggf. Sichtschutz zur Wahrung der Intimsphäre aufstellen
Arbeitsfläche schaffen, z. B. Patientenklapptisch (Wischdesinfektion); nichts im Pflegebett oder auf dem Fußboden ablegen; ambulant sind ggf. Kunststofftabletts oder Unterlagen, die wischdesinfizierbar sind, zur Vorbereitung hilfreich
Steriles Material patientenfern und unsteriles Material patientennah anordnen
Abwurfbehälter für benutzte Instrumente, spitze Gegenstände (kein Glas, nur zugelassene Behälter nutzen!) (Abb. 4) und Verbandstoffe bereitstellen

Abb.4: Behälter für spitze Gegenstände
Patientenbett auf Arbeitshöhe bringen
Zu Pflegenden entsprechend lagern und Bettschutz verwenden (z. B. Krankenunterlagen oder ambulant z. B. Haushaltsrollenpapier, saubere Handtücher, nutzen) (Abb. 5)

Abb.5: Nutzung von Bettschutz
Schutzkleidung/Einmalschürze anziehen (keine langärmeligen Jacken/Shirts/Kittel tragen)
Hygienische Händedesinfektion und Einmalhandschuhe anziehen

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Durchführung

Darauf achten, mit bereits kontaminierten Handschuhen keine Gegenstände anzufassen, die später andere Hände wieder berühren, also z. B. auch nicht die Türklinke, um vergessenes Material zu holen
Anwendung der „Non-Touch-Technik", d. h. Nutzung unsteriler Handschuhe und steriler Instrumente oder Nutzung steriler Handschuhe (Abb. 6)

Abb.6: Non-Touch-Technik
Bei aufwändigen Verbandwechseln, z. B. bei der lokalen Unterdrucktherapie, eine zweite Person zum Anreichen hinzuziehen
Alten Verband mit unsterilen Einmalhandschuhen abnehmen (Abb. 7), mögliche Anklebungen vorher durch Anfeuchten (z. B. mit NaCl 0,9 %-Lösung) lösen. Tiefer liegende Tamponaden mit steriler Pinzette entfernen

Abb.7: alten Verband mit unsterilen Einmalhandschuhen entfernen
Inspektion der alten Wundauflage (Blut, Eiter, Durchfeuchtung?) und dann anschließend im bereitgestellten Abwurfbehälter entsorgen
Handschuhwechsel und hygienische Händedesinfektion
Aseptische Wundreinigung nach ärztlicher Verordnung. Wesentliches Ziel der Wundbehandlung ist die Reduktion von Erregern in der Wunde, deshalb sollten keinesfalls zusätzliche Hautkeime wie bei der ehemaligen „septischen“ Wischrichtung von außen nach innen, in die Wunde eingebracht werden; d. h. alle Wunden werden von innen nach außen gereinigt.
Wundumgebung nicht tupfen, sondern wischen; pro Wischgang eine/n neue/n sterile/n Kompresse/Tupfer verwenden
Inspektion der gereinigten Wunde
Handschuhwechsel und hygienische Händedesinfektion
Je nach Wundzustand phasengerechte und individuell angepasste Wundversorgung nach ärztlicher Anordnung
Wundverband fixieren (Abb. 8)

Abb.8: Fixierung des Wundverbands
Einmalhandschuhe entsorgen und hygienische Händedesinfektion

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Nachsorge

Patienten in angenehme, gewünschte Position zurückbringen
Patientenrufanlage, Telefon, Fernbedienung, Getränke und weitere gewünschte Gegenstände in Reichweite bringen
Wischdesinfektion der Arbeitsfläche (Flächendesinfektionsmittel) (Abb. 9)

Abb.9: Wischdesinfektion der Patientenliege
Müllbeutel verschließen und entsorgen
Gebrauchte Instrumente zur Resterilisation geben
Hygienische Händedesinfektion
Dokumentation der Wundversorgung und des Heilungsverlaufs
Vorhandenes Material prüfen, ggf. mittels Rezept nachbestellen.

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Fazit

Die aktuelle Anzahl der jährlichen nosokomialen Infektionen in deutschen Krankenhäusern, die auch immer wieder Gelegenheit für Medienberichte bieten, ist trotz der Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung mit ca. 1.000.000 (lt. DGKH 2015), davon 20.000 Patienten, die an einer nosokomialen Sepsis sterben, sehr hoch. Das Risiko einer nosokomialen Infektion könnte durch eine sach- und fachgerechte Hygiene, insbesondere der Hände, vermindert werden. Daher besteht für alle an der Versorgung Beteiligten, die Verpflichtung mit den grundsätzlichen Hygienemaßgaben vertraut zu sein und sie adäquat, angemessen und umfassen auszuführen. Dies dient nicht nur dem Schutze des Patienten sondern auch dem des Personals.

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Autor und Quellen

Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung am Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Dozentin, Fachautorin, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. V.

Quellen
Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF Working Group „Hospital & Practice Hygiene“ of AWMF (2014): Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis, Anforderungen der Hygiene bei chronischen und sekundär heilenden Wunden, AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 029/042, Entwicklungsstufe 1 + IDA

Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF Working Group „Hospital & Practice Hygiene“ of AWMF (2015): Händedesinfektion und Händehygiene, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/027, Entwicklungsstufe: S1,Fassung 8/2015, HygMed 2015; 40–9, Seite 369ff

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) e. V.: www.dgkh.de

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) Robert-Koch-Institut (2005): Infektionsprävention in Heimen, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2005 · 48:1061–1080, DOI 10.1007/s00103-005-1126-2, © Springer Medizin Verlag 2005

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI)Robert-Koch-Institut (2007): Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2007 · 50:377–393, DOI 10.1007/s00103-007-0167-0, © Springer Medizin Verlag 2007

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI)Robert-Koch-Institut (2010): Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2010 · 53:357–388, DOI 10.1007/s00103-010-1028-9, © Springer Medizin Verlag 2010

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) (2016): Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens, Bundesgesundheitsbl 2016; 59:1189–1220, DOI 10.1007/s00103-016-2416-6, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Initiative Chronische Wunde e.V. (2010): Konsensusempfehlung zu „Hygiene in der Wundversorgung“, www.icwunden.de

Leitlinie (2015): Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF, Empfehlungen zur Hygiene in Klinik und Praxis, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/027; Klasse S1.

Protz, Kerstin (2016): Moderne Wundversorgung, Praxiswissen, 8.Auflage, Verlag Urban & Fischer, München

TRBA – 250 (Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe), „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ (Stand April 2012), http://www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/TRBA-250.html

Wundzentrum Hamburg e.V.: www.wundzentrum-hamburg.de; Verfahrensstandards chronischer Wunden stationär/ambulant

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Expertenwissen

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