Les soins chirurgicaux ne s’arrêtent pas après l’opération
Pouvez-vous optimiser la cicatrisation au moyen de votre protocole pour le changement des pansements après une intervention ? Les soins chirurgicaux ne s’arrêtent pas après l’opération. La réussite dépend également des soins postopératoires apportés à la plaie. En matière de cicatrisation, les pansements pour le soin des plaies constituent un élément essentiel de l’équation, car les plaies chirurgicales sont vulnérables aux infections et aux complications correspondantes.
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Les protocoles classiques pour le changement des pansements, qui se fondent sur des calendriers pour le changement, que celui-ci s’impose ou non, sont susceptibles de perturber la cicatrisation. Ils risquent de la ralentir, voire de l’arrêter totalement, ce qui expose les plaies opératoires à une contamination et augmente le risque d’infection sur le site opératoire (ISO). Les protocoles pour le changement des pansements chirurgicaux doivent refléter l’évolution des connaissances cliniques.
De même, le soin des plaies chirurgicales est dominé par les pansements conventionnels, qui se composent habituellement d’un non-tissé avec un adhésif acrylique et un coussin absorbant. Ces pansements sont généralement peu absorbants, ne remplissent pas de fonction barrière et provoquent souvent des lésions cutanées douloureuses. Ce type de pansements est utilisé depuis des décennies, et la plupart des protocoles pour le changement des pansements résultent simplement du suivi de processus ritualistes qui sont en place depuis toujours. Cette approche « on a toujours fait comme cela » basée sur les changements fréquents exigés par des pansements peu absorbants s’accompagne d’un risque de contamination, d’une augmentation du coût des soins (matériel et temps) et d’interférences dans la cicatrisation. Mais à quoi devraient ressembler à l’avenir ces protocoles pour le changement des pansements chirurgicaux ? Quelles devraient être les attentes vis-à-vis de ce type de pansements ?
De nouveaux protocoles pour les pansements chirurgicaux en vue d’une cicatrisation optimale
Toutes ces questions ont été débattues par une équipe de chirurgiens-chefs qui se sont réunis pour discuter des défis que doivent relever les pansements chirurgicaux. Leurs conclusions ont été récemment publiées sous le titre « Incision care and dressing selection in surgical wounds: Findings from an international meeting of surgeons ».
Cette équipe de chirurgiens s’est penchée sur le concept de la cicatrisation des plaies sans perturbation et l’a qualifié de pertinent pour les plaies tant aiguës que chroniques. Les changements de pansement prescrits par les protocoles existants provoquent un dérangement inutile et s’accompagnent d’un risque de contamination.
L’équipe de chirurgiens a conclu à l’unanimité que les pansements chirurgicaux sont changés trop fréquemment et que pour une cicatrisation optimale, il faut éviter les interférences. Les chirurgiens s’accordent à dire que les pansements doivent être changés uniquement s’il y a une raison cliniquement pertinente de le faire, notamment :
- un pansement saturé ou qui fuit
- un saignement excessif
- une suspicion d’infection locale ou systémique (douleur localisée au niveau de la plaie, rougeur, gonflement)
- • une déhiscence potentielle
Dans tous les autres cas, il faut laisser le pansement en place !
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Connaissance de la totalité du parcours du patient
Lorsqu’ils ont parlé des obstacles à une cicatrisation sans interférence, les chirurgiens ont évoqué l’importance de tenir compte de l’entièreté du parcours du patient. Celui-ci est le fruit d’un savant mélange : les cliniciens doivent avoir parfaitement conscience des avantages d’une cicatrisation sans interférence mais aussi évaluer le statut de cette cicatrisation, l’état du patient et l’état du pansement à chaque étape du processus. Ils doivent se familiariser avec les raisons qui sous-tendent la décision de laisser les pansements en place et les avantages de cette approche. L’autre partie de la combinaison de facteurs qui contribuent à un meilleur respect de la recommandation de laisser les plaies au repos, c’est la formation. Les cliniciens doivent informer les patients des raisons et des avantages d’une cicatrisation sans interférence et être capables de les leur communiquer avec efficacité.
Formation des cliniciens et des patients : mise en pratique
Connaître le parcours du patient dans sa totalité ainsi que les raisons qui justifient de laisser une plaie cicatriser sans interférence est une chose. Appliquer ces connaissances et convaincre les patients qu’il s’agit d’une bonne pratique exige :
- de changer ses habitudes et d’adopter de nouvelles approches
- de changer sa manière d’observer
- de poser plus de questions
La nécessité de poser davantage de questions apparaît lorsqu’il faut décider si une intervention au niveau de la plaie du patient s’impose ou non. La tentation, et l’habitude, de changer rituellement le pansement implique que vous inspectiez la plaie après 24 heures. Mais à ce stade, vous devez vous poser une série de questions :
- Pourquoi déranger la plaie et prendre le risque d’une contamination ?
- Que cherchez-vous ? Vous pourriez penser que vous cherchez des signes d’infection, mais dans les cas normaux, il faut attendre plusieurs jours après l’intervention avant qu’ils se manifestent. Ce que vous voyez 24 heures après l’opération peut être confondu avec une infection mais il s’agit plus que vraisemblablement d’une inflammation, une réponse parfaitement normale du corps à un traumatisme.
- À quelle fréquence est-ce que j’interviens en fonction de ce que je vois ? La réponse la plus probable est « jamais » ou « rarement ».
L’introduction de changements significatifs exige que les cliniciens se posent toutes ces questions concernant les protocoles et le matériel, mais aussi qu’ils commencent à faire évoluer leurs habitudes, leurs pratiques et leur réflexion. Par extension, elle implique aussi d’éduquer les patients pour qu’ils modifient leurs attentes et de les aider à comprendre l’importance d’une cicatrisation sans interférence.
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Un protocole idéal pour les pansements chirurgicaux
Mais alors, qu’est-ce qu’un bon protocole pour le changement des pansements ? Selon la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), l’idée de base est la suivante : il faut utiliser un pansement qui peut rester en place longtemps. Un grand nombre de protocoles existants pour le changement des pansements sont conditionnés par la routine, les rituels et les habitudes. En d’autres termes, cela veut dire que les choses se font suivant un calendrier prédéfini et un processus ritualiste et non que les pansements sont changés quand ce changement s’impose d’un point de vue clinique. La WUWHS recommande de choisir des pansements qui restent en place longtemps, ce qui permet :
- de changer un pansement uniquement quand cela s’impose d’un point de vue clinique
- de laisser la plaie cicatriser sans interférence
Les protocoles et les préférences pour le changement des pansements varient. Ce groupe d’experts s’accorde à dire que les plaies doivent cicatriser sans interférence et que c’est plus facile à réaliser si l’on se défait des protocoles ritualistes en la matière. Ce « ritualisme » dans le changement des pansements constitue un problème plus large dans le domaine du soin des plaies, mais il néglige aussi les besoins et préférences des patients. Cela concerne plus particulièrement les incisions chirurgicales, pour lesquelles des protocoles sont parfois appliqués sans tenir compte des besoins cliniques individuels. Le soin des incisions pose des exigences spécifiques en matière de pansement. Il faut tenir compte des éléments suivants :
- les besoins et préférences individuels
- la plaie, le type de la plaie et son état
- la sélection du pansement approprié, car les pansements de longue tenue sont conçus spécifiquement pour rester en place plusieurs jours
Il faut donc changer les protocoles mais aussi les mentalités si l’on veut que la cicatrisation sans interférence devienne une priorité dans le soin des plaies chirurgicales. Pour favoriser ce changement des mentalités, il faut peut-être commencer par se poser des questions sur « la manière dont les choses se font depuis toujours » mais aussi sur ce que vous faites rmaintenant , en tant que clinicien, quand vous envisagez de changer un pansement qui n’a potentiellement pas besoin d’être changé sur la base d’un protocole obsolète :
- Quel est le protocole pour le changement des pansements ?
- Combien de fois avez-vous agi en fonction de ce que vous avez vu lors d’une inspection après une intervention ?
- Y a-t-il des indices donnant à penser que quelque chose ne va pas (y a-t-il eu des signes par le passé ou avez-vous effectué la vérification uniquement sur la base d’un protocole) ?
- Quel rôle jouent les pansements (et une cicatrisation sans interférence) dans la réduction des ISO ?
- Un changement du pansement peut-il augmenter le risque de contamination ?
Ces nouveaux arguments pour étayer vos décisions concernant le changement des pansements, auxquels s’ajoute un protocole repensé et un support matériel sous la forme de pansements chirurgicaux de longue tenue permettent une cicatrisation sans interférence, ce qui contribue à la réduction des coûts et, plus important encore, à une meilleure évolution de l’état de santé des patients.
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