Wundversorgung

Kolumne aus der Wundversorgung

von: Mölnlycke Health Care, März 15 2017Beiträge: Wundversorgung

Aspekte der palliativen Wundversorgung

von Kerstin Protz

Der Begriff Palliativversorgung oder auch „Palliative Care“ bezeichnet die Pflege und Versorgung von Menschen in ihrem letzten Lebensabschnitt. Eine Folge von vielen lebensverkürzenden Erkrankungen ist die Ausbildung von Wundzuständen, die einer besonderen therapeutischen Aufmerksamkeit bedürfen. Somit ist die palliative Wundversorgung ein wesentlicher Bestandteil der Pflege solcher Menschen. Die nachfolgenden Inhalte und Aspekte sind angelehnt an den Standard vom Wundzentrum Hamburg e. V. „Behandlungsstandard: Wundbehandlung bei Tumorexulceration“ (www.wundzentrum-hamburg.de).

Grundlagen

Exulcerierende Tumorwunden entstehen aufgrund einer Läsion der Haut durch Tumorzellen eines primären Hauttumors, einen in darunter liegenden Gewebeschichten einwachsenden Tumor oder Metastasen. Tumorzellen infiltrieren die Haut sowie die nahegelegenen Blut- und Lymphgefäße.

Die lokale Wundtherapie stellt nur eine unterstützende Maßnahme dar. Der Tumor sollte möglichst kausal, das heißt durch chirurgische, radiotherapeutische oder chemotherapeutische Verfahren behandelt werden. Wenn dies nicht mehr möglich ist, handelt es sich um eine Palliativsituation, in der alles versucht werden sollte, was die Beschwerden der Patienten lindert. Die palliative Wundversorgung hat nicht primär eine kurative Wundbehandlung, d. h. eine Abheilung der Wunde zum Ziel, sondern legt den Schwerpunkt auf die Linderung der Symptome des Betroffenen. Eine exulzerierende Tumorwunde stellt für den Betroffenen gleichermaßen eine physische Belastung als auch eine emotionale Herausforderung dar. Als besonders schwerwiegend empfinden Patienten in diesem Zusammenhang vor allem Schmerzen, unangenehmen Geruch, hohe Exsudatmengen und damit einhergehende Hautprobleme, Blutungen und Juckreiz. Zudem können regelrechte Körperbildstörungen – wie ein Ekel vor sich selbst – entwickelt werden. Patienten berichten zum Teil vom dem Gefühl am eigenen Körper „zu verrotten“. Daher sollten ein Tumorwachstum bzw. -zerfall sowie damit verbundene Komplikationen soweit wie möglich hinausgezögert werden. Bei der Definition der Ziele der palliativen Wundversorgung stehen die Vorstellungen und Bedürfnisse des Betroffenen im Vordergrund. Durch Exulcerationen wird der Tumor nach außen sichtbar und der Patient täglich an seine unheilbare, voranschreitende Krankheit erinnert. So sind unter anderem ästhetische Aspekte, beispielsweise durch Sichtbarwerden des Tumors nach außen, ein wichtiges Kriterium bei der palliativen Wundversorgung.Abb1-blutende-Exulcerationen-linke-mamma Exulcerationen liegen häufig an sensiblen Regionen, wie der Brust beim Mamma-Carzinom oder gut einsehbaren und zum Teil nicht zu verbergenden Stellen wie Gesicht oder Hals. Persönliche Zuwendung und Einfühlungsvermögen für ein verständnis- und vertrauensvolles Miteinander sind die Basis, um die Unabhängigkeit der Betroffenen zu fördern sowie eine Immobilität und soziale Isolation, soweit möglich, zu vermeiden.

 (Abb. 1 Blutende Exulcerationen linke Mamma)

Ziele

  • Förderung der Lebensqualität
  • Vermeiden bzw. Minderung von Komplikationen wie Schmerzen, Infektionen, Juckreiz, Blutungen, hohen Exsudatmengen, unangenehmen Gerüchen und Körperbildstörungen
  • Hinauszögerung von Tumorwachstum/-zerfall
  • Individuell angepasste Palliativversorgung

Lokalisation

  • Alle Körperregionen möglich

Diagnostik

Diagnostik der Grunderkrankung ist abgeschlossen; ggf. erfolgt eine weiterführende Diagnostik, je nach Befundsituation, z. B.:

  • bekanntes Tumorleiden mit Hauttumor oder Hautmetastasen - Diagnostik entsprechend der Leitlinien der zugrundeliegenden Tumorerkrankung
  • Wunde, welche tumorverdächtig aussieht, z. B. aufgeworfener Randwall, Pigmentierung oder seit längerem keine Abheilung zeigt
  • Biopsie zum Malignitätsausschluss
  • bei bekanntem Tumorleiden und Sekundärinfektion → Abstrich

Therapie

Bei der palliativen Wundversorgung ist grundsätzlich zwischen zwei Arten von Wunden zu unterscheiden. Vor Beginn der Therapie wird das jeweilige Behandlungsziel - kurativ oder palliativ - festgelegt. So gibt es bereits bestehende Wunden, wie Ulcus cruris venosum, Dekubitus oder OP-Wunden mit Sekundärheilung, für die noch Heilungschancen bestehen. Solche Wunden werden phasengerecht, feucht-warm, versorgt. Die Materialauswahl orientiert sich dabei an: Wundheilungsstadium/-phase und -lokalisation, Schmerz, Infektionszeichen, Exsudat, Geruch, Zustand von Wundrand/-umgebung, Kontinenzsituation sowie Kosten- und Effektivitätskriterien. Das Material sollte für den Betroffenen akzeptabel und bequem sein sowie möglichst keine negativen Auswirkungen auf seinen Alltag haben, einfach handhabbar sein und nicht mit dem Wundgrund verkleben. Die Verbandwechselintervalle orientieren sich an der Abb2-palliative-Wundversorgung Wundsituation und den jeweiligen Herstellerangaben. Exulcerierende Tumorwunden resultieren aus einer unheilbaren Grunderkrankung. Der Fokus der Therapie liegt hier nicht mehr auf der Abheilung sondern auf der Symptomlinderung.

(Abb. 2 Palliative Wundversorgung bei Z. n. Oberschenkelamputation li. und systemischer Infektion bei metastasierendem Dünndarmcarzinom)

Cave: Folienbeschichtete Wundauflagen fördern und erhalten ein feucht-warmes Wundmilieu und unterstützen somit das Zellwachstum. Daher sind exulzerierende Tumorwunden nicht mit solchen Produkten abzudecken, da auf diese Weise das Risiko besteht, dass auch das Wachstum der Tumorzellen gefördert werden kann. Bei diesen Wunden ist eine konventionelle Sekundärabdeckung, z. B. Saug- oder Vlieskompressen mit Superabsorber, zu bevorzugen.
Ausnahme: Im Fokus stehen die Lebensqualität und Wünsche des Betroffenen. Möchte dieser z. B. mit seinen Angehörigen einmal relativ „entspannt“ Essen gehen oder Besuch von seinen Enkelkindern empfangen, kann ein kurzzeitig eingesetzter Folienverband eine mögliche Unterstützung sein, um Gerüche zu verdecken.

Schmerztherapie

Schmerzen bedeuten für den Patienten die größte physische Beeinträchtigung. Der Stufenplan zur Behandlung von Schmerzen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bietet eine Orientierung für die systemische, individuell dosierte Behandlung von Dauerschmerzen und berücksichtigt auch notwendige Adjuvantien, z. B. Laxantien, bei der Gabe von Opiaten. Ein wesentlicher Faktor für die Wiederherstellung und Gewährleistung einer erträglichen Lebenssituation ist die individuell angepasste, systemische analgetische Schmerzbehandlung. Vor Beginn ist zu klären, ob die Schmerzmedikation ausreicht und ob eventuelle Nebenwirkungen bestehen, die entsprechend mit zu behandeln sind. Zudem ist zu überprüfen, ob die Präparate regelmäßig unter Beachtung des Wirkeintritts eingenommen werden und ob es zusätzlich eine ausreichende Bedarfsmedikation gibt. Bei Bedarf ist ein Schmerztherapeut in die Behandlung einzubinden. Verständnis, Zuspruch und Einfühlungsvermögen sowie ein wertschätzender Umgang sind die Grundlage für eine erfolgreiche Schmerztherapie. Die Basis ist eine gesunde Vertrauensbasis zwischen Patienten und Behandlungsteam. Der Verbandwechsel bedeutet für den Patienten ein wiederkehrendes Schmerzerlebnis und somit eine zusätzliche Stresssituation. Daher sollte zeitnah vor der Wundversorgung eine entsprechende Analgetikagabe unter Beachtung des Wirkeintritts erfolgen. Auch während des Verbandwechsels sind schmerzminimierende Maßnahmen zu berücksichtigen.

Geruchsreduktion

  • Keimreduktion: Einsatz von zeitgemäßen Lokalantiseptika auf Octenidin- oder Polihexanidbasis, z. B. Octenisept®, Serasept® oder Polihexanidzubereitungen 0,02/0,04% über Apotheke; Vorteil ist zudem eine geringere Infektionsgefahr; ggf. orale Gabe von Antibiotika in niedriger Dosierung (Clindamycinsaft 3x20ml/d) oder Metronidazol i. v.
  • Geruchs-/Keimbindung (Eiweißbindung): Nutzung von Aktivkohle mit/ohne Silber bzw. speziellen geruchs- und keimbindenden Wundauflagen oder Einsatz von in Apotheken zubereiteter 2%iger Chlorophylllösung (wirkt natürlich geruchsbindend und wird auf die wundabgewandte Kompressenseite geträufelt → Off-Label-Therapie)
  • Bei Mund-/Körpergeruch: Einsatz von Clorophylldragees (z. B. Stozzon®)
  • Raumpflege: z. B. Schälchen mit Kaffeepulver/Katzenstreu/Rasierschaum aufstellen; Kleidung und Bettwäsche regelmäßig wechseln und Raum gut belüften; Cave: Vorsicht bei Duftanwendungen, wie Duftkerzen oder -ölen, die den Geruch nur überlagern. So kann ein Geruchsmix erzeugt werden, der zur Übelkeit führt oder eine bestehende Übelkeit noch verstärkt. Tipp: ggf. Aromatherapie durch geschulte Aromatherapeuten nutzen.
  • Verbandwechselintervalle anpassen: so häufig wie nötig, so selten wie möglich!    
  • Wertschätzende Kommunikation: Gespräche können befreiend wirken, um sich die Last von der Seele zu reden

Tipp: Bei Bedarf ist ein vorübergehender Einsatz von Folienverbänden möglich, damit der Betroffene kurzzeitig entspannt am gesellschaftlichen Leben in Gemeinschaft teilnehmen kann.

Exsudatmanagement

  • Einsatz von Wundauflagen mit Superabsorber ohne Folienbeschichtung
  • Bei kleineren Exulzerationen mit hohem Exsudataufkommen oder Fistelungen ggf. Einsatz von Stoma-/Drainagebeuteln; zur Geruchsminimierung können Süßstofftabletten in den Beutel gegeben oder Beutel mit Kohlefilter verwendet werden
  • Bei gereizter Wundumgebung zeitnahe Applikation eines zeitgemäßen, transparenten Hautschutzfilms
  • Gerüche binden (s. o.)
  • Verbandwechselintervalle anpassen: so häufig wie nötig - so selten wie möglich!

Blutung stoppen

  • Wenn möglich Anlage einer Kompression oder eines lokalen Druckverbandes
  • Verbesserung der Blutgerinnung anstreben
  • Kühlung der betroffenen Region
  • Einsatz von blutstillenden Präparaten nach ärztlicher Verordnung: z. B. Alginate oder Kollagenprodukte (Einsatz nur bei leichter Blutung), lokale Hämostyptika (z. B. Tabotamp®) oder mit Adrenalin 0,1% getränkte Kompressen → Off-Label-Therapie
  • Einsatz von schnell und gut aufsaugendem Material
  • Ggf. chirurgische Intervention: Blutstillung durch operative Maßnahmen

Tipp: Um Panikreaktionen des Betroffenen angesichts großer Blutflecken auf der Bettwäsche zu vermeiden, können dunkle oder farbige Tücher und Bettwäsche verwendet werden.

Juckreiz minimieren

  • Kühlung des betroffenen Areals
  • Atmungsaktive Kleidung und Bettwäsche
  • Ggf. Einsatz von TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) zwischen Wunde und Wirbelsäule auf der intakten Haut
  • Ggf. Einsatz von Entspannungstechniken und Ablenkung
  • Mögliche Unverträglichkeiten abklären, z. B. auf Wundauflagen
  • Bei Bedarf weiterführende dermatologische Abklärung

Hautschutz

  • Mechanische Reizung beim Verbandwechsel vermeiden: z. B. engmaschige Wunddistanzgitter oder silikonbeschichtete Wundauflagen nutzen
  • Reizfreien, farblosen und atmungsaktiven Wundrandschutz einsetzen
  • Hautschonende Fixierung, z. B. mit Silikonpflaster

Hinweise

  • Das Ziel der Behandlung, kurativ oder palliativ, ist vor Therapiebeginn festzulegen
  • Die Lebensqualität des Patienten steht im Mittelpunkt
  • Ggf. palliative Operationen

Fazit

„Es geht nicht primär darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den Tagen mehr Leben!“ forderte die englische Ärztin Cicely Saunders, die als bedeutende Begründerin der modernen Hospizbewegung und Palliativmedizin gilt. Ein Schwerpunkt der palliativen Wundversorgung ist somit die Symptomlinderung. Diese orientiert sich an den Wünschen und Bedürfnissn des Betroffenen und erfolgt unter Beachtung seiner Würde und Lebensqualität.

Kerstin Protz
Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung im Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e.V.

Quellen und weiterführende Informationen

Dowsett, C. Malignant fungating wounds: assessment and management. Br J Community Nurs. 2002 Aug;7(8):394-400.
    
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI)Robert-Koch-Institut (2010): Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten,  Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2010 · 53:357–388, DOI 10.1007/s00103-010-1028-9, © Springer Medizin Verlag 2010
    
Leitlinie Palliativpflege: Exulzerierende Wunden (Stand 06/2014): https://www.dgpalliativmedizin.de/pflege/pflegeleitlinien.html
    
Probst S, Arber A, Faithfull S. Malignant fungating wounds: a survey of nurses' clinical practice in Switzerland. Eur J Oncol Nurs. 2009 Sep;13(4):295-298.
    
Protz K: Moderne Wundversorgung, Praxiswissen, 8.Auflage, 2016, Verlag Urban & Fischer, München
    
Protz K: Grenzerfahrung – Exulcerierende Wunden, Pflegen: palliativ; 2011(12): 20-23.
    
Selby T. Managing exudate in malignant fungating wounds and solving problems for patients.
Nurs Times. 2009 May 12-18;105(18):14-17.
    
Weltgesundheitsorganisation (WHO): www.euro.who.int/de
    
Wundzentrum Hamburg e.V.: www.wundzentrum-hamburg.de/download/standards/BS_TUMORwunden_Vers_2.pdf

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