Diabetisches Fußgeschwür

Diabetisches Fußsyndrom - sofortige Behandlung

von: Mölnlycke Health Care, Oktober 26 2012Beiträge: Diabetisches Fußgeschwür

Bereits 1986 (Edmonds et al. 1986) hielt man ein schnelles Eingreifen von medizinischen Fachkräften mit Kenntnissen in den verschiedenen Aspekten beim Management des diabetischen Fußsyndroms für notwendig, um optimale Ergebnisse zu erzielen; darauf wurde in zahlreichen Richtlinien (IDF 2005, NIZZA 2004) verwiesen.
Die Schlüsselfaktoren des Managements lassen sich in sechs Bestandteile aufteilen: Debridement oder Wundbettvorbereitung, Infektionskontrolle, metabolische Kontrolle, vaskuläre Kontrolle, Druckentlastung und Wundmanagement.

zum Seitenanfang

Feuchtigkeitsgleichgewicht

Es ist bekannt, dass eine feuchte Wundumgebung den Heilungsprozess durch Förderung der Granulation und Unterstützung des Debridements durch Autolyse
begünstigt9. Jedoch muss ein Feuchtigkeitsgleichgewicht beibehalten werden, damit das Wundbett nicht zu trocken wird oder zu feucht ist, da beide Zustände zu einer verzögerten Wundheilung führen könnten.

Mit der Auswahl des Verbands sollten ein Feuchtigkeitsgleichgewicht und ein optimales Heilmilieu gewährleistet werden. In einer chronischen Wunde wie einem diabetischen Fußgeschwür sind Enzyme enthalten, die den Heilungsprozess behindern.  Zur Aufrechterhaltung einer optimal feuchten Wundumgebung bei gleichzeitigem Schutz der wundumgebenden Haut vor Mazeration sind Schlüsseleigenschaften erforderlich.

Verbände müssen Exsudat absorbieren und zurückhalten, schädliches Exsudat aus einer chronischen Wunde muss von der wundumgebenden Haut ferngehalten werden, in gewichttragenden Bereichen der Fußsohlen müssen sie effizient sein, sie müssen leicht zu entfernen und nachweislich kosteneffizient sein.

zum Seitenanfang

Debridement

Debridement ist das „Entfernen von devitalisiertem oder kontaminiertem Gewebe aus der Wunde oder der Wundumgebung, bis das gesunde Gewebe freigelegt wird“.

Gründe für das Debridement von Wunden

  • Ermöglicht, die wirklichen Dimensionen einer Wunde zu erkennen
  • Reduziert den Druck (Kallus) am Wundrand
  • Durch Belege/nekrotisches Gewebe wird die Wundheilung verzögert oder verhindert
  • Ermöglicht die Drainage von Exsudat
  • Ermöglicht einen tiefen Abstrich
  • Aus einer chronischen Wunde wird eine akute Wunde.
  • Devitalisiertes Gewebe bietet die ideale Grundlage für das Wachstum von Bakterien.
  • Sobald das devitalisierte Gewebe entfernt wurde, kann die Wunde weiter
    ausheilen.
zum Seitenanfang

Wundversorgung

Die Beobachtung der Wundeigenschaften ist lebensnotwendig, um das richtige Heilungsmilieu für eine Wunde zu schaffen. Dass Debridement und systemische Infektionen zu beobachten sind, ist oben beschrieben; aber auch die Rolle der Keimbelastung, das Exsudatmanagement und die Heilung müssen berücksichtigt werden.


Erhöhung der Keimbelastung
Begriffe zur Beschreibung der ‚bakteriellen Keimbelastung‘ oder verschiedener Bakterienbestände auf der Oberfläche eines Geschwürs sind unter anderem ‚kontaminiert‘, ‚kolonisiert‘ oder ‚infiziert‘. Ein wichtiges Ziel bei der erfolgreichen Wundversorgung ist das Erreichen eines Bakteriengleichgewichts10. Es ist bekannt, dass eine Erhöhung der bakteriellen Belastung die Heilung verzögern, Wundheilungsstörungen und sogar eine Verschlechterung der Wundsituation verursachen kann11.

Eine Erhöhung der Keimbelastung kann lokal mit Debridement und antimikrobiellen Verbänden behandelt werden. Die wichtigsten Vorteile antimikrobieller Verbände sind, dass sie die Keimbelastung reduzieren, das Infektionsrisiko senken und eine Umgebung schaffen, die den normalen Verlauf der Wundheilung unterstützen12. Das Hauptprinzip für den Einsatz von antimikrobieller Mittel bei diabetischen Fußgeschwüren ist die Vermeidung und Behandlung der Keimbelastung und eine anschließende Beschleunigung des Heilungsprozesses

zum Seitenanfang

Druckentlastung

Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung besteht darin, das Geschwür von Druck zu entlasten. Wenn man dieses Problem außer Acht lässt, wird die Wundbehandlung im besten Fall beeinträchtigt, im schlimmsten Fall aber wirkungslos sein. Die Bereitstellung von Hilfsmitteln, wie Unterarmgehstützen oder einem Rollstuhl, unterstützt den effektivsten Ansatz, nämlich die Druckentlastung. In den meisten Fällen ist das schwierig zu bewerkstelligen und bestenfalls reduzieren die Patienten ihre Aktivität, gerade dann wenn sie unter einer potenziell chronischen Wunde leiden. Dem Patienten zuzuhören und ein praktikables Konzept auszuarbeiten ist natürlich der beste Weg. Eine komplette Druckentlastung (d. h. keinerlei Druck in dem Bereich) ist mit einem Großteil der zur Verfügung stehenden Hilfsmittel schwer zu bewerkstelligen – besonders wenn es um die am meisten belasteten Bereiche des Fußes geht -, deshalb besteht das realistische Ziel der Behandlung in der „Druckreduzierung“.

 

Leider ist nicht sonderlich viel Forschungsliteratur vorhanden, in der die am häufigsten verwendeten Behandlungskonzepte verglichen werden. Die „International Working Group on the Diabetic Foot“6,7 (IWGDF - internationale Arbeitsgruppe für das diabetische Fußsyndrom) empfiehlt jedoch die Verwendung eines Voll-Kontaktgipses (Total Contact Casting - TCC) bei der Behandlung von neuropathischen, nicht infizierten, nicht-ischämischen diabetischen Fußgeschwüren unter den Fußsohlen. Auf Grund der vorliegenden Erkenntnisse gilt diese Behandlung häufig als „Goldstandard“. Weitere Ratschläge dieser Arbeitsgruppe beinhalten alternativ das Tragen von Gipsschuhen und Gipsstiefeln.
Wenn neuroischämische Geschwüre ebenfalls berücksichtigt werden, so ist der Kunststoffstiefel eine Option13. Vor Kurzem wurden Gipsslipper und Unterschenkelgipse aus synthetischem halbsteifen Gips als Alternative bei sowohl neuropathischen als auch neuroischämischen Fußgeschwüren erprobt4. Eine adhäsive Polsterung der Öffnung, die direkt an der Haut anhaftet, wird auf Grund von Problemen bei der Keimkontrolle momentan nicht für die Behandlung von Fußgeschwüren empfohlen.

Eine Alternative zum Gips stellen ebenfalls Unterschenkel-Fuß-Orthesen dar. Dadurch, dass sie ausgezogen werden können, reduziert sich jedoch ihre Effektivität. Der IWGDF empfiehlt, dafür zu sorgen, dass sie nicht mehr ausgezogen werden können, um mit dem Voll-Kontaktgips vergleichbare Heilungsergebnisse zu erzielen.

Während akuter Geschwürbildung wird vom Tragen therapeutischer Schuhe (d. h. standardisiertes oder maßgeschneidertes orthopädisches Schuhwerk) abgeraten; es kann jedoch sein, dass sie in sehr komplexen Fällen als einziger Therapieansatz in Frage kommen. Eine Alternative dazu ist eine maßgeschneiderte Unterschenkel-Fuß-Orthese, in Fällen von erheblicher Deformation und schwer veränderter Biomechanik von Fuß und Bein.

Die endgültige Wahl des Hilfsmittels zur Druckentlastung oder -reduzierung hängt von den vorhandenen Untersuchungsergebnissen und einer Vielzahl an Faktoren ab, einschließlich der Benutzerfreundlichkeit, der Sicherheit und der Eignung für alle Aktivitäten (z. B. fürs Bett, Sitzen und die Fortbewegung). Natürlich muss das Konzept auch zum gewählten Verband passen – Verbände schützen den Fuß zwar, bieten aber keine Druckentlastung.

zum Seitenanfang

Gefäßkontrolle

Es ist wichtig, den Zustand der Gefäße im Fuß zu bestimmen, da die Ergebnisse maßgeblichen Einfluss auf die Geschwürbehandlung haben; bestimmen Sie die Wahrscheinlichkeit der Wundheilung und ermitteln Sie die Notwendigkeit für eine Revaskularisation3,6,7. Empfohlen: Abtasten der Fußpulse — Pulse der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior sollten abgetastet werden. Wenn keine Pulse zu ertasten sind oder der Verdacht einer Gefäßkrankheit besteht, sind andere Tests indiziert, wie die Doppler-Untersuchung und der Knöchel-Arm-Index (ABPI).

Es ist festzustellen, ob bei dem Patienten vaskuläre Symptome vorliegen, wie beispielsweise Claudicatio intermittens (d. h. Schmerzen in den Waden beim Gehen) oder Schmerzen in Ruhe (konstante Schmerzen in den Füßen und Beinen, die im Liegen oder durch warme Bettwäsche verschlimmert werden). Wenn der Verdacht besteht, dass eine ausgeprägte periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt, holen Sie den fachlichen Rat der Gefäßspezialisten ein. Bei denjenigen Patienten, bei denen der Verdacht auf eine schlechte Durchblutung besteht, sollten auch arterielle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Einige Faktoren sind dafür bekannt, das Risiko einer Arterienerkrankung zu verstärken, wie beispielsweise hoher Blutdruck und ein hoher Cholesterinspiegel.
Diese Faktoren sollten ermittelt und Behandlungsstrategien eingeleitet werden, um diese arteriellen Risikofaktoren zu senken. Der IDF6,7 empfiehlt auf den Blutdruck, Dyslipidämie (abnorme Lipidwerte im Blut) und Raucherentwöhnung zu achten und Thrombozytenaggregationshemmer, wie beispielsweise Aspirin, zu verwenden.

zum Seitenanfang

Stoffwechselkontrolle

Hohe Blutzuckerwerte können das Risiko von auftretenden Komplikationen erhöhen. Es ist gesichert festgestellt, dass hohe Zuckerwerte das Risiko einer Gefäßerkrankung erhöhen, aber sie sind auch Ursache für Neuropathien und ein erhöhtes Infektionsrisiko. Fehlende Verbesserung des Blutzuckers einer Person kann Auswirkungen auf die Heilungsrate haben und ihre Fähigkeit zur Infektionsbekämpfung mindern.

zum Seitenanfang

Infektionskontrolle

Das optimale Management für eine mit Diabetes verbundene Fußinfektion kann das Auftreten von mit Infektionen einhergehenden Morbiditäten, die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts und seine Dauer sowie das Auftreten größerer Amputationen von Gliedmaßen erheblich senken. Infektionen am diabetischen Fuß wurden als leicht, mittelschwer und schwer (siehe Tabelle 1) eingeteilt, um einen Leitfaden für die Behandlungen zu bieten. In all diesen Fällen ist eine Therapie mit geeigneten Antibiotika die erste Wahl. Eine empirische Antibiotika-Kur sollte dem Schweregrad der Infektion und den wahrscheinlichen Erregern entsprechen17. Es gibt nur begrenzte Kenntnisse darüber, welche bewusste Wahl unter den verschiedenen Antibiotika getroffen werden sollte.

 

Schweregrade von Fußgeschwüren

 

 

Leicht

Es sind 2 oder mehr Entzündungssymptome vorhanden (Eiter, Hautrötung, Schmerz, Wärme, Weichheit, Verhärtung). Gegebenenfalls Cellulitis < 2 cm vom Geschwür bei fehlenden klinischen Zeichen einer systemischen Toxizität und Infektion, die das oberflächliche Gewebe betrifft

Mäßig

Wie bei „leicht“ oben, aber Cellulitis zwischen > 2 cm bis < 5 cm von der Wunde; keine Zeichen einer systemischen Toxizität; Infektion breitet sich in das tiefere Gewebe und den Knochen aus

Stark

Großflächige Cellulitis, tiefer Abszess mit oder ohne Zeichen einer systemischen Toxizität (Fieber, Erbrechen, niedriger Blutdruck, Verwirrtheit, Azidose, Nierenversagen, Überzuckerung, Leukozytose)

Lipsky et al. 200417

Teilen

Inzidenz von Diabetes, Komplikationen,...
Inzidenz von Diabetes, Komplikationen, Fußgeschwüre

  Die Neuerkrankungsrate von Diabetes nimmt stetig...

Jährliche Kontrolluntersuchung und Erkennen...
Jährliche Kontrolluntersuchung und Erkennen eines gefährdeten Fußes

Die IDF (2005) und das National Institute for Clinical...

Schulung von Patienten mit Diabetes...
Schulung von Patienten mit Diabetes und Anwendern

Es gibt begrenzte Erkenntnisse aus randomisierten Kontrollstudien...

Das richtige Schuhwerk
Das richtige Schuhwerk

Das richtige Schuhwerk ist sehr wichtig bei der Versorgung des diabetischen...

Erfolgreiche Behandlung mit der Safetac
Erfolgreiche Behandlung mit der Safetac

Wundversorgung bei diabetischen Fuß mit Safetac Technologie...